Nghị định 188 năm 2025 quy định về bảo hiểm y tế thanh toán 100%, hoặc 50% chi phí khám ngoại trú tại tuyến cơ bản tùy hạng điểm và thời điểm áp dụng.
Lộ trình thực hiện và tỷ lệ thanh toán bảo hiểm y tế
Chính phủ vừa ban hành Nghị định 188 năm 2025 (có hiệu lực từ ngày 15.8), quy định chi tiết lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản, theo quy định tại điểm e và điểm h khoản 4 điều 22 của luật Bảo hiểm y tế.
Tại điều 19 Nghị định 188 (có hiệu lực từ ngày 1.7) nêu rõ:
Từ ngày 1.1.2025, khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở y tế cấp cơ bản có điểm đánh giá dưới 50 điểm, hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, thì bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 100% quyền lợi. Riêng những cơ sở y tế cấp cơ bản mà trước ngày 1.1.2025 đã được xếp là tuyến tỉnh, hoặc tuyến trung ương thì không áp dụng quy định này.
Nhiều quy định mới về bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh
ẢNH: DUY TÍNH
Từ ngày 1.7.2026, áp dụng ba quy định sau:
Khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 đến dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
Khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1.1.2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, được bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
Trước ngày 1.1.2025, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu (đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh trước ngày 1.1.2025), thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
Cụ thể, tại điểm h khoản 4 điều 22 của luật Bảo hiểm y tế quy định: 50% mức hưởng khi khám, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định. Còn khi khám, chữa bệnh nội trú trong trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu được 100% mức hưởng.
Khám, chữa bệnh theo yêu cầu được thanh toán thế nào?
Điều 20 của Nghị định 188 năm 2025 quy định, người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của pháp luật.
Phần chênh lệch giữa chi phí dịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu với chi phí được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm
• Bảo đảm về nhân lực và điều kiện chuyên môn.
• Công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế.
• Thông báo phần chi phí chênh lệch cho người bệnh trước khi thực hiện dịch vụ.
Nguyên tắc áp dụng mức hưởng bảo hiểm y tế khi có thay đổi
Điều 21 Nghị định 188 năm 2025 (có hiệu lực từ ngày 15.8) quy định:
• Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng thuộc nhiều trường hợp quy định tại điều 22 của luật Bảo hiểm y tế thì được hưởng theo mức hưởng cao nhất.
• Trường hợp chuyển đổi mức hưởng bảo hiểm y tế, mức mới được tính từ thời điểm thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng.
• Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, khi đang trong quá trình điều trị nội trú mà có thay đổi về mức hưởng bảo hiểm y tế, có trách nhiệm cung cấp thông tin về thẻ liên quan đến việc thay đổi mức hưởng.
• Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm kiểm tra quyền lợi và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế trước khi kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh, ra viện.
📌 Bài viết này được đóng góp bởi người dùng và bản quyền thuộc về người dùng đã xây dựng bài viết. Bản quyền thuộc về tác giả gốc và chỉ dùng cho mục đích học tập và giao tiếp. Nếu có bất kỳ vi phạm nào, vui lòng liên hệ với chúng tôi để xóa nó.